makalah tentang rekam medis

BAB I

PENDAHULUAN

   
    A.   LATAR BELAKANG

           Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali , Rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali.
        Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan.
            Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukan dan fungsi masing-masing bagian. Dokter misalnya, tidak membutuhkan laporan keuangan pelayanan kesehatan. Begitu pula dengan manajer yang perlu mengetahui informasi dalam bentuk laporan dan statistik dari masingmasing bagian untuk mendukung dalam pengambilan keputusan. Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa secara formal, dengan cara yang benar dan secara efektif, sehingga hasilnya dapat bermanfaat dalam operasional dan manajemen Penyimpanan berkas rekam medis yang terkomputerisasi, menjadikan rekam medis tersebut mudah dan cepat diolah untuk memudahkan bagian rekam medis dalam pengolahan data rekam medis menjadi informasi dalam bentuk laporan-laporan maupun statistik perkembangan pelayanan kesehatan maupun statistik penyakit. Untuk itu, dalam makalah ini akan dibahas segala hal mengenai Rekam Medis, termasuk manfaat nya dan komputerisasi rekam medis.

     

    B.   RUMUSAN MASALAH

Bertolak dari latar belakang diatas, adapun rumusan masalah yang ingin dipecahkan oleh penulis ialah:

1. Apa itu rekam medis?
2. Apa saja tipe-tipe rekam medis?
3. Apakah manfaat dari dibuatnya suatu rekam medis?
4. Siapa saja pengguna rekam medis?
5. Apa saja isi dari rekam medis?
6. Bagaimana tatacara penyelenggaraan rekam medis pasien?
7. Apa saja hak-hak pasien atas informasi kesehatan mereka?
8. Bagaimanakah control terhadap rekam medis dilakukan?
9. Bagaimana dengan pemanfaatan kemajuan teknologi (computer) dalam rekam medis?

     
     C.   TUJUAN

       Pembuatan makalah ini bertujuan untuk menyelesaikan tugas kuliah yang diberikan oleh dosen Kebijakan Kesehatan, sehingga penulis dan pembaca dapat mengetahui segala hal mengenai rekam medis dan pemanfaatan kemajan teknologi (computer) dalam pembuatan rekam medis, baik di rumah sakit ataupun di tempat praktik dokter pribadi.

BAB II

PEMBAHASAN

     D.   PENGERTIAN REKAM MEDIS

          Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab ini:

           Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

         Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.

           Menurut Gemala Hatta : Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

       Menurut Waters dan Murphy : Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.

        Menurut IDI :Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.

    
         E.    TIPE REKAM MEDIS

     1.     Rekam medis rumah sakit

          Rekam medis rumah sakit adalah rekam medis yang lengkap, terkini yang memuat riwayat pasien, kondisi terapi dan hasil perawatan. Rekam medis rumah sakit adalah bukti hukum penting yang dapat digunakan dalam berbagai perkara hukum, rekam medis yang baik dapat membantu rumah sakit atau dokter merekonstruksi kembali urutan terapi dan menunjukan bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan dapat diterima dalam kondisi yang ada pada saat itu. JCAHO menetapkan bahwa rekam medis dari rumah sakit yang terakreditasi memuat informasi yang cukup untuk menetapkan diagnosis, terapi dan hasil terapi secara akurat.
         Rekam medis tiap-tiap rumah sakit sangat bervariasi, tergantung dari karakteristik dari tiap rumah sakit.Tetapi pada umumnya rekam medis rumah sakit terdiri dari dua bagian, Bagian informasi umum dan informasi klinis. Informasi yang minimal harus ada ditetapkan oleh pewawas rumah sakit wilayah atau standar akreditasi, dan peraturan-peraturan yang ditetapkan untuk rumah sakit dan para staf medis.

     2.     Rekam medis dokter praktek

           Tujuan dan fungsi rekam medis pasien untuk dokter praktek sama dengan tujuan dan fungsi rekam medis pada rumah sakit. Umumnya tidak ada format panduan khusus yang mengatur komponen-komponen apa saja yang harus ada dalam rekam medis pada praktek dokter. Tetapi Sebagai acuan, rekam medis harus berisiinformasi mengenai terapi yang diberikan kepada pasien di manapun selain di rumah sakit dengan detail dan lengkap. Instruksi-instruksi yang diberikan kepada pasien melalui telepon juga harus direkam, Dokter juga harus mencatat setiap telepon yang diterima.
            Pencatatan korespondensi melalui telepon harus dipisahkan dari rekam medis pasien. Seorang dokter sebagai dokter prakte memiliki kewajiban untuk melengkapi rekam medis dan memberikan salinanya kepada dokter berikutnya yang bertanggung jawab terhadap pasien. Tetapi dokter tidak dibenarkan memberikan rekam medis pasien kepada petugas kesehatan yang tidak berkualifikasi dan dukun. 

     F.    MANFAAT REKAM MEDIS

     Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 manfaat yaitu:

1.     Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

2.     Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hokum

3.     Bahan untuk kepentingan penelitian

4.     Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan

5.     Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat

1.   Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.

2.     Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan

3.     Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien

4.  Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.

5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.

     G.   PENGGUNA  REKAM MEDIS

  Pengguna atau pemakai rekam medis adalah pihak pihak perorangan yang memasukkan, memverifikasi, mengoreksi, menganalisa atau memperoleh informasi dari rekaman, baik secara langsung ataupun melalui perantara. Pengguna rekam medis atau yang tergantung dengan data yang ada dalam rekam medis sangat beragam. Ada pengguna rekam medis per-orangan (Primer dan sekunder) serta pengguna dari kelompok institusi.

Pengguna Rekam Medis / Kesehatan Perorangan

1.Para pemberi pelayanan (Pengguna primer)

       Pihak pihak yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien. Mereka terdiri dari individu atau pemberi jasa kesehatan perorangan yang meliputi tenaga dokter, perawat, profesi kesehatan pendukung lainnya dan tenaga klinis.                

    Profesi kesehatan pendukung termasuk asisten dokter, fisioterapis, terapi wicara, terapi pernafasan (respiratoris), okupasi terapis, tekniker radiologi dan teknisi laboratorium medis. Profesi medis lainnya juga membantu pelayanan klinis, termasuk ahli farmasi, tenaga sosial, ahli gizi, konsultan diet, psikolog, Podiatris (ahli mengobati kelainan kaki manusia dan khiropraktor (orang yang mengobati penyakit dengan mengurut tulang punggung). Kelompok ini memasukkan informasi ke dalam rekam medis secara langsung. sedangkan fasilitas pelayanan lainnya seperti tekniker laboratorium medis, tekniker radiologi membuat laporan tersendiri sebagai bagian dari rekam medis pasien. keberadaan rekam medis akan menghindari sifat lupa tenaga kesehatan saat menangani pasien yang banyak.

2. Para konsumen (pengguna sekunder)

           Pasien dan keluarganya yang juga memerlukan informasi rekam medis dirinya (perorangan/individu pasien) untuk berbagai kepentingan. bahkan, dalam era keterbukaan masa kini, terlebih di masa mendatang. kiranya tidak dapat dihindari adanya pasien yang memerlukan bentuk fisik rekam medis untuk berbagai kepentingan. Untuk  itu perlu dipertimbangkan urgensi kebutuhan, maksud dan tujuan serta unsur sekuritas, kerahasian dan keamanan serta aturan lain yang terlibat (aturan profesi, instansi, pemerintah, kewenangan dan lainnya). 
          Demikian juga dengan adanya kemajuan sudut pandang berbagai negara di dunia sudah mulai mengeluarkan ketepatan yang memberi hak kepada pasien untuk melihat rekam medisnya (dengan adanya Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), mulai 14 April 2003 warga negara AS dapat membaca rekam medisnya kecuali tentang analisis kejiwaan). Lebih lanjut mereka juga memperoleh hak untuk mengoreksi informasi dalam rekam medisnya dan menambahkan informasi yang kurang serta memverifikasi biaya pelayanan yang dibebankan kepadanya.(Konsep HIPAA, 1998-AS).

Pengguna Rekam Medis / Kesehatan dari kelompok

1.Manajer pelayanan dan penunjang pasien

          Kelompok ini adalah pihak yang menggunakan rekam medis perorangan secara sekunder serta tidak menangani perawatan pasien secara langsung. Kelompok ini menggunakan data rekam medis kesehatan untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta manfaat pelayanan yang diberikan. Data yang diperoleh menggambarkan pola dan kecendrungan pelayanan. Dengan masukan data agrerat tersebut akan memudahkan manajer instansi pelayanan kesehatan dalam memperbaiki proses pelayanan, sarana dan prasarana ke depan.

2.Pihak pengganti biaya perawatan

        Kelompok ini akan menelaah sejau apa diagnosis yang terkait dengan biaya perawatan. Penggantian biaya harus sesuai dengan diagnosis akhir dan atau tindakan yang ditegakkan dokter (dokter yang dimaksud adalah dokter utama yang merawat pasien dan bertanggung jawab terhadap masa perawatan pasien) sesudah sesudah pasien pulang perawatan. Diagnosis dicantumkan serta ditandatangi dokter tersebut pada lembar Ringkasan Riwayat Pulang (Resume) atau dengan tanda tangan secara on-line (Bila perangkat lunak telah tersedia pada sistem rekam medis eletronik) (Electronik Signature).
          Berdasarkan diagnosis dan atau tindakan tersebut ahli kode (pada unit kerja MIK) akan menetapkan nomor kode sesuai standar klasifikasi yang ditetapkan pemerintah atau sesuai disiplin atau tindakan (Menggunakan kode tambahan yang tergabung dalam keluarga sistem klasifikasi ICD yaitu (a) International Classification of Diseases for Oncology (ICDO) untuk sandar klasifikasi internasional onkologi, (b) International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) untuk disabilitas dan disfungsi tubuh dan kesehatan, (c) Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology (ICD-DA) untuk gigi dan stomalogi, (d) Application of the International Classification of Diseases to Rheumatology and Orthopaedic (ICD-R&O), termasuk International Classification of Musculoskeletal Disorder (ICDMSD), (e) International Classification for Health Inteventions (ICHI) untuk tindakan/intervensi sebagai pengganti International Classification of Prosedures in Medicine (ICOPIM). 
        Kesemua buku tersebut dapat melengkapi klasifikasi ICD atau standar klasifikasi international penyakit (morbiditas dan mortalitas) yang dibakukan pemerintah. Maupun menggunakan buku yang dikeluarkan profesi psikiatri di AS yaitu Diagnostic and Statical of Mental Disorders (DSM) untuk gannguan kejiwaan). Informasi kode ini diteruskan unit kerja MIK kepada pihak asuransi. Adakalanya pihak asuransi membuuhkan copy tentang keterangan tertentu rekam medis pasien bersama dengan tagihan (klaim). Tidak dibenarkan rumh sakit mengambil diagnosis kerja dari ruang perawatan sebagai diagnosis akhir dan meneruskannya ke pihak asuransi, padahal pasien belum pulang perawatan.

3. Pengguna rekam medis sekunder lainnya

        Kantor pasien, pengacara, periset atau investigator klinis, wartawan kesehatan, pengambil kebijakan. Lazimnya pihak penanggung lainnya (akreditor) perlu menganalisis tagihan perawatan yang diajukan oleh kantor tempat pasien bekerja. Akreditor membutuhkan informasi kondisi sakit pasien dari rekam medis untuk klaim (misalnya asuransi tenaga kerja) terutama bila terjadi penyakit akibat suatu kondisi buruk atau efek sampingan.

     H.   ISI  REKAM MEDIS

    Suatu Rekam Medis biasanya berisikan hal-hal sebagai berikut :

     
  1.     Data Pribadi

     Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya

     
  2.     Data Finansial

      Nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi, nomor polis, dsb.

  
3.     Data Sosial

        Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan, kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.

      4.     Data Medis

    Merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan, instruksi dokter, laporan lab klinik, laporan laporan konsultasi, anestesi, operasi, formulir Informed Consent, catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/ tentang rekam media, isi rekam medis di bedakan menurut pasiennya, yaitu :

      ·        Isi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :

        1)    identitas pasien;

        2)    tanggal dan waktu;

        3)    hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayaî penyakjt;

        4)    hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

        5)    diagnosis;

        6)    rencana penatalaksanaan;

        7)    pengobatan dan/atau tindakan;

        8)    pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

        9)    untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan

        10)  persetujuan tindakan bila diperlukan.

     ·        Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari sekurang-kurangnya memuat :

        1)    identitas pasien;

        2)    tanggal dan waktu;

        3)    hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

        4)    hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

        5)    diagnosis;

        6)    rencana penatalaksanaan;

        7)    pengobatan dan/atau tindakan;

        8)    persetujuan tindakan bila diperlukan;

        9)    catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;

        10) ringkasan pulang (discharge summary);

        11)nama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang                 memberikan pelayanan kesehatan;

        12)  pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan

        13) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

·        Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

        1)    identitas pasien;

        2)    kondísi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

        3)    identitas pengantar pasien;

        4)    tanggal dan waktu;

        5)    hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

        6)    hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

        7)    diagnosis;

        8)    pengobatan dan/atau tindakan;

        9)    ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan             rencana tindak lanjut;

      10)  ñama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang                 memberikan pelayanan kesehatan;

      11) sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana                 pelayanan kesehatan lain; dan

       12)  pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

·        Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana sama dengan isi rekam medis pada no 3,     namun terdapat tambahan, yakni :

        1)    jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan;

        2)    kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan

        3)    identitas yang menemukan pasien;

4)    Isi rekam medís untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat             dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.

5)    Menurut Pasal 4

6)    Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan     pasien.

7)    Isi ríngkasan pulang Sekurang-kurangnya memuat :

•             identitas pasien;
•                     diagnosis masuk dan ¡ndikasi pasien dirawat;
•              ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir. pengobatan dan tindak lanjut; dan
•      ñama dan tanda tangán dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

I.               TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

            a.     PEMBUATAN

Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib rnembuat rekam medis.

Rekam medis sebagaimana  harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.

Pembuatan rekam medis  dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah díberikan kepada pasien.

Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi ñama, waktu dan tanda tangán dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung,

Dalam hai terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.

Pembetulan  hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. 

    

        b.     PENYIMPANAN DAN PEMUSNAHAN

Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.

Setelah batas waktu 5 (lima) tahun  dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.

Penyimpanan rekam medis dan ringkasan  dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.

Setelah batas waktu, rekam medis dapat dimusnahkan.

        c.      KERAHASIAAN

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan

 Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hai :

untuk kepentingan kesehatan pasien;

memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;

permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri

permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan

untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. Dengan syarat harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Penjelasan tentang ¡si rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

        d.     KEPEMILIKAN

    Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan Isi rekam medis merupakan milik pasien, Isi rekam medis  dalam bentuk ringkasan rekam medis.

Ringkasan rekam medis  dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

    pertanggung jawaban Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

        

    e.      HAK PASIEN TERHADAP INFORMASI KESEHATAN MEREKA

        ·        Hak privasi – pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka.

        Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas.

    ·        Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi,

      Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk itu. Namun secara umum, pihak provider akan melayani kebutuhan hak pasien ini. Jadi, pasien berhak melihat, mengakses, atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis mereka. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya. Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider, misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan kedalam berkas rekam medis mereka.

    ·        Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim)

    Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). Beberapa informasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan.

·        Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru

Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka, misalnya saja pasien kesehatan mental. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru.

        

    f.       KONTROL TERHADAP REKAM MEDIS

    Transfer. Seorang dokter berkewajiban secara etik untuk bekerjasama dan menyerahkan rekam medis pasiennya kepada dokter lain yang melanjutkan pengobatan pasiennya.

Kehilangan. Kehilangan beberapa bagian atau seluruh bagian dari suatu rekam medis, kecuali dapat dijelaskan dengan baik untuk membuktikan tidak ada kesengajaan, dianggap bahwa kehilangan tersebut adalah suatu kesengajaan dan untuk tujuan tertentu.

Perlindungan dan penyimpanan. Seorang dokter berhak untuk menjaga dan memyimpan rekam medis dalam waktu tertentu dimana suatu tuntutan hukum dapat diajukan.

     g.     KOMPUTERISASI REKAM MEDIS

    Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi medis merupakan upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam bergeraknya informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis. Namun di sisi lain dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan privacy pasien. Bila data medis pasien jatuh ke tangan orang yang tidak berhak, maka dapat terjadi masalah hukum dan tanggung-jawab harus ditanggung oleh dokternya atau oleh rumahsakitnya. Untuk itu maka standar pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan rekam medis yang selama ini berlaku bagi berkas kertas harus pula diberlakukan pada berkas elektronik. Umumnya komputerisasi tidak mengakibatkan rekam medis menjadi paperless, tetapi hanya menjadi less paper. Beberapa data seperti data identitas, informed consent, hasil konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas (print out).

Konsil Asosiasi Dokter Sedunia di bidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan di bidang ini pada tahun 1994. Beberapa petunjuk yang penting adalah :

Informasi medis hanya dimasukkan ke dalam komputer oleh personil yang berwenang.

Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanya bisa mengakses data tertentu yang sesuai, dengan menggunakan security level tertentu.

Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Distribusi informasi medis harus dibatasi hanya kepada orang-orang yang berwenang saja. Orang-orang tersebut juga tidak diperkenankan memindahtangankan informasi tersebut kepada orang lain.

Data yang telah “tua” dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter dan pasiennya (atau ahli warisnya).

        Terminal yang on-line hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang.

Komputerisasi rekam medis harus menerapkan sistem yang mengurangi kemungkinan kebocoran informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan password, atau menggunakan sidik jari atau pola iris mata sebagai pengenal identitasnya. Data medis juga dapat dipilah-pilah sedemikian rupa, sehingga orang tertentu hanya bisa mengakses rekam medis sampai batas tertentu. Misalnya seorang petugas registrasi hanya bisa mengakses identitas umum pasien, seorang dokter hanya bisa mengakses seluruh data milik pasiennya sendiri, seorang petugas “billing” hanya bisa mengakses informasi khusus yang berguna untuk pembuatan tagihan, dll. Bila si dokter tidak mengisi sendiri data medis tersebut, ia harus tetap memastikan bahwa pengisian rekam medis yang dilakukan oleh petugas khusus tersebut telah benar.

       Sistem juga harus dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses sesuatu data tertentu (footprints). Di sisi lain, sistem harus bisa memberikan peluang pemanfaatan data medis untuk kepentingan auditing dan penelitian. Dalam hal ini perlu diingat bahwa data yang mengandung identitas tidak boleh diakses untuk keperluan penelitian. Kopi rekam medis juga hanya boleh dilakukan di kantor rekam medis sehingga bisa dibatasi peruntukannya. Suatu formulir “perjanjian” dapat saja dibuat agar penerima kopi berjanji untuk tidak membuka informasi ini kepada pihak-pihak lainnya.

        Pengaksesan rekam medis juga harus dibuat sedemikian rupa sehingga orang yang tidak berwenang tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis, misalnya data jenis “read-only” yang dapat diaksesnya. Bahkan orang yang berwenang mengubah atau menambah atau menghilangkan sebagian data, harus dapat terdeteksi “perubahannya” dan “siapa dan kapan perubahan tersebut dilakukan”.

    h.     ASPEK MEDIKOLEGAL

        Diantara semua manfaat Rekam Medis , yang terpenting adalah aspek legal Rekam Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis, petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.

Dibawah ini diberikan beberapa ilustrasi kasus yang menunjukkan bagaimana Rekam Medis digunakan dalam pembuktian kasus malpraktek:

    Kasus Collins vs Westlake Community Hospital, 1974 : Pada kasus ini pasien menggugat staf perawat di RS, yang menurutnya telah lalai dalam mengawasi kondisi dan sirkulasi peredaran darah pada kakinya selama dipasangi spalk kayu sehingga kakinya menjadi busuk dan harus diamputasi. Pengadilanmemeriksa Rekam Medis dan dalam catatan perawat tidak didapatkan adanya catatan perawatan selama 7 jam yang kritis, menunjukkan adanya unsur kclalaian perawat.

BAB III

PENUTUP

J.      KESIMPULAN

Adapun kesimpulan yang dapat diambil dari pembuatan makalah ini adalah :

Rekam medis didefinisikan oleh para ahli kedalam beberapa pengertian. Dimna dapat diambil kesimpulan bahwa rekam media merupakan  berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien dan catatan riwayat penangan kesehatan pasien selama pasien mendapatkan tindakan medis.

Terdapat dua tipe rekam medis, yaitu Rekam Media Rumah Sakit dan Rekam Medis Dokter Praktik.

Rekam medis memiliki lima manfaat. Pengguna rekam medis ada dua, yaitu : pengguna perorangan (primer dan sekunder) dan pengguna kelompok.

Rekam medis secara umum berisikan data pribadi pasien, data financial, data sosial, dan data medis.

Tata cara penyelenggaraan rekam medis adalah pembuatan, penyimpanan, kerahasiaan, pemusnahan, dan kepemilikan.

Hak-hak pasien terhadap informasi kesehatan mereka adalah

Hak privasi – pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka.

Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi

Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim)

Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru

Kontrol terhadap rekam medis dibagi menjadi tiga, yaitu  Transfer, kehilangan, dan  Perlindungan dan penyimpanan.

Komputerisasi rekam  medis harus  menerapkan sistem yang mengurangi kemungkinan kebocoran informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan password, atau menggunakan sidik jari atau pola iris mata sebagai pengenal identitasnya, sehingga informasi medis pasien masih tetap terjaga kerahasiaannya.

Aspek medikolegal merupakan aspek legal terhadap rekam medis pasien.