KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha
Esa, atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga saya dapat
menyelesaikan makalah ini dengan baik. Salawat dan salam tak lupa pula
kami sanjungkan atas kehadirat Nabi Muhammad SAW yang telah memandu umatnnya dari jalan yang gelap gulita menuju cahaya Islam yang terang benderang.
Kami menyadari bahwa didalam pembuatan makalah ini berkat bantuan
dan tuntunan Tuhan Yang Maha Esa dan tidak lepas dari bantuan berbagai pihak
untuk itu dalam kesempatan ini saya
menghaturkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
semua pihak yang membantu dalam pembuatan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan ini masih dari jauh dari kesempurnaan baik materi
maupun cara penulisannya. Namun demikian, saya telah berupaya dengan segala
kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat selesai dengan baik dan
oleh karenanya, kami dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka menerima
masukan, saran dan usul guna penyempurnaan makalah ini. kami berharap semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.
Banda Aceh, 3 Oktober 2015
Penulis
BAB
I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Kemajuan ilmu pengetahuan
dan teknologi dalam era globalisasi khususnya di bidang kesehatan semakin
pesat. Begitu juga dengan perkembangan ilmu hukum kedokteran atau yang lebih kita kenal dengan hukum kesehatan.
Hukum kesehatan diartikan
sebagai hukum yang berhubungan langsung dengan pemeliharaan kesehatan meliputi
penerapan perangkat hukum perdata, pidana, dan tata usaha negara. Sejak
diterbitkannya Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis sejak saat itu penyelenggaraan
rekam medis mempunyai kekuatan hukum dibidang administrasi.
Rekam medis memiliki
peran dan fungsi yang sangat penting, yaitu sebagai dasar kesehatan dan
pengobatan pasien, bahan pembuktian dalam perkara hukum, bahan untuk keperluan
penelitian dan pendidikan, dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
terakhir sebagai bahan untuk membuat statistik kesehatan (Hatta, 2010).
Rekam medis harus berisi
informasi lengkap perihal proses pelayanan kesehatan dimasa lalu, masa kini,
dan perkiraan dimasa mendatang. Kepemilikan rekam medis seringkali menjadi
perdebatan dilingkungan kesehatan, dokter beranggapan bahwa mereka berwenang penuh terhadap pasien beserta
pengisian rekam medis akan tetapi petugas rekam medis bersikeras untuk mempertahankan
berkas rekam medis untuk tetap
selalu berada di
lingkungan kerjanya. Selain itu banyak pula pihak internal maupun pihak
eksternal yang ingin mengetahui isi dari rekam medis itu sendiri. Hal tersebut
menunjukkan bahwa rekam medis itu sangat penting dan besar kaitannya dengan
aspek hukum (Hatta, 2010).
Rekam medis erat
kaitannya dengan aspek hukum yang berkaitan dengan menjaga keamanan, privacy,
dan kerahasiaan. Rekam medis mempunyai kegunaan
penting dibidang hukum karena
isi dalam rekam medis
itu sendiri menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Kegunaan rekam medis adalah
sebagai alat bukti yang sah dan nyata
tentang telah diberikannya pelayanan kesehatan dan pengobatan selama pasien
tersebut dirawat di suatu sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis yang teratur
dan rapi dibuat secara kronologis dengan baik dan lengkap akan menjadi bukti
yang kuat di pengadilan.
Beberapa hal yang
berkaitan dengan aspek hukum rekam medis yaitu kerahasiaan, kepemilikan, dan
keamanan dari berkas rekam medis itu sendiri. Oleh karena rekam medis adalah
milik pelayanan kesehatan dan isi rekam
medis adalah milik pasien maka
pihak rumah sakit maupun praktisi kesehatan lainnya bertanggungjawab mengatur
penyebaran, menjaga kerahasiaan, menjaga keamanan informasi kesehatan, dan juga
melindungi isi daripada informasi yang ada di berkas rekam medis, terhadap
kemungkinan hilangnya keterangan maupun
manipulasi data yang ada di dalam rekam medis atau dipergunakan oleh pihak yang
tidak seharusnya (Hatta, 2010).
Pelepasan informasi
kesehatan dari rekam medis atau yang biasa disebut surat keterangan medis
adalah suatu surat keterangan yang dibuat dan ditandatanagni oleh staff medis fungsional dan tim medis yang berisi
informasi medis sesui dengan isi berkas rekam medis pasien, ahli waris pasien,
institusi pemerintah atau swasta. Surat keterangan medis secara umum dibagi menjadi dua yaitu surat keterangan
medis non pengadilan dan untuk pengadilan.
Jenis surat keterangan
medis untuk pengadilan adalah visum et repertum. Visum et repertum adalah
keterangan yang dibuat oleh dokter forensik atas permintaan tertulis dari
penyidik berdasarkan sumpah tentang apa yang dilihat dan ditemukan pada benda yang diperiksa
berdasarkan pengetahuan yang sebaik baiknya untuk kepentingan pengadilan. Dalam
pembuatan visum et repertum dibutuhkan kerjasama antara dokter forensik dan
perekam medis. Untuk itu penerapan etika profesi harus diterapkan dalam kerjasama
ini supaya menghasilkan hubungan yang baik antar profesi kesehatan di sarana
pelayanan kesehatan (Waluyadi, 2005).
Penyelenggaraan rekam
medis yang baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan
administrasi, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu
dan organisasi yang secara hukum berhak
untuk mengetahuinya. Pengadilan sebagi salah satu badan resmi secara hukum
berhak untuk meminta pemaparan isi rekam medis jika kasus yang sedang ditanganinya
membutuhkan rekam medis sebagai alat bukti penyelidikan.
Petugas rekam medis harus
memahami dan mengerti bagaimana prosedur pemaparan isi rekam medis untuk
pengadilan. Peraturan ataupun prosedur tersebut disosialisasikan untuk dilaksanakan oleh pihak-pihak yang
bersangkutan dengan pemaparan isi rekam medis, sehingga tidak terjadi kesalahan
prosedur dan tidak menimbulkan adanya tuntutan dimasa yang akan datang.
.
B. Rumusan
Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan coding?
2. Apa yang dimaksud dengan auditing?
3. Apa yang dimaksud dengan reporting?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui yang dimaksud dengan
coding
2. Untuk mengetahui yang dimaksud dengan
auditing
3. Untuk mengetahui yang dimaksud dengan
reporting
BAB
II
PEMBAHASAN
A. CODING
1. Pengertian Coding
Coding adalah salah satu kegiatan
pengolahan data rekam medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan
angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan
tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan
selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan
kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang mengelompokan penyakit dan
tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode
atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10
untuk mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk
mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan.
Buku pedoman yang
disebut International Classification of Diseases and Related Health
Problems, Tenth Revision (ICD – 10) terbitan WHO. Di Indonesia
penggunaannya telah ditetapkan oleh Dep. Kes. RI sejak tgl. 19 – 2
–1996. ICD –10 terdiri dari 3 volume :
·
Volume 1 (Tabular List), berisi tentang hal-hal yang
mendukung klasifikasi utama.
·
Volume 2 (Instruction Manual), berisi tentang pedoman
penggunaan.
·
Volume 3 (Alphabetic Index), berisi tentang
klasifikasi penyakit yang disusun berdasarkan indeks abjad atau secara
alphabet,terdiri dari 3 seksi:
1.
Seksi 1
merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol 1
2.
Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas,
mortalitas dan membuat istilah dari bab 20
3.
Seksi 3 merupakan table obat-obatan dan zat kimia
sebagai sambungan dari bab 19,20 dan menjelaskan indikasi kejadiannya.
2.
Tujuan Koding
a.
.Memudahkan
pencatatan, pengumpulan dan pengambilan kembali informasi sesuai diagnose
ataupun tindakan medis-operasi yang diperlukan uniformitas sebutan istilah
(medical terms))
b.
Memudahkan
entry data ke database komputer yang tersedia (satu code bisa mewakili beberapa
terminologi yang digunakan para dokter)
c.
Menyediakan
data yang diperlukan oleh sistem pembayaran/penagihan biaya yang
dijalankan/diaplikasi.
d.
Memaparkan
indikasi alasan mengapa pasien memperoleh asuhan/perawatan/pelayanan
(justifikasi runtunan kejadian)5. Menyediakan informasi diagnoses dan tindakan
(medis/operasi) bagi:
- riset,
- edukasi dan
- kajian
asesment kualitas keluaran/outcome (legal dan otentik)
3.
Langkah-langkah
untuk mengkoding:
1. Tentukan
jenis pernyataan (Leadterm) yang akan dikode dan rujuk ke Section yang sesuai
pada Indeks Alfabet
2. Tentukan
lokasi ‘lead term,’. Untuk penyakit dan cedera
3. Baca dan
pedomani semua catatan yang terdapat di bawah ‘lead term’
4. Baca semua
term yang dikurung oleh parentheses setelah ‘lead term’
5. Ikuti dengan
hati-hati setiap rujukan silang ‘see’ dan ‘see also’ di dalam Indeks
6. Rujuk daftar
tabulasi (Volume I) untuk memastikan nomor kode yang dipilih
7. Pedomani
setiap term inklusi dan eksklusi di bawah kode yang dipilih, atau di bawah
judul bab, blok, atau kategori.
8. Tentukan
kode
4.
Prosedur Coding
1)
Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang
terdapat pada berkas rekam medis sesuai dengan ICD 10,
2)
Menghubungi dokter yang menangani pasien yang
bersangkutan apabila diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak
jelas
3)
Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit
4)
Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain
yang akan melakukan penelitian yang sesuai indek penyakit pasien,
5)
Hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama
maupun sebagai diagnosa sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa penyakit
komplikasi, maka harus menggunakan buku ICD-10 (International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision). Untuk
pasien yang dilakukan tindakan operasi, nama operasi tersebut dilengkapi dengan
kode-kode operasi yang dapat ditentukan dengan bantuan buku ICOPIM dan ICD-9-CM
(Internasional Classification of Procedure in Medicine).
6)
Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan
abjad nama penyakit yang dapat dilihat di dalam buku ICD-10 (International
Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth
Revision).
7)
Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer.
Juga digunakan lembaran kode penyakit yang sering muncul untuk mempermudah
proses pengkodean.
B. AUDITING
1. Pengertian
Audit Medis
Dalam
upaya memberikan pelayanan prima kepada pasien maka pihak rumah sakit harus
terus menjaga kualitas kerjanya. Untuk menjaga kualitas tersebut cara terbaik
adalah dengan melaksanakan audit medis secara berkala. Dengan demikian kualitas
layanan dapat dipantau dengan akurat. Hambatan dan kesulitan selama proses
pelayanan dapat diidentifikasi dengan cepat dan menyeluruh.
Kementerian
Kesehatan juga memandang sangat penting pelaksanaan audit medis secara berkala
di rumah sakit. Melalui Kepmenkes No. 496 tahun 2005 tentang Audit
Medikdiberikan penjelasan yang lengkap manfaat dan bagaimana pelaksanaan audit
medis di rumah sakit. Dalam tulisan ini saya mencoba memaparkannya secara
ringkas.
Secara
umum tujuan dari audit medik adalah tercapainya pelayanan medis prima di rumah
sakit. Sedangkan secara khusus bertujuan untuk melakukan evaluasi mutu layanan medis,
mengetahui penerapan standar pelayanan medis dan melakukan perbaikan-perbaikan
pelayanan medis sesuai kebutuhan pasien dan standar pelayanan medis.
Audit
medis meruakan peer review maka pelaksanaannya wajib melibatkan kelompok staf
medis. Sebelumnya pihak rumah sakit harus membentuk tim pelaksana audit medis.
Tim tersebut dapat dibentuk dibawah Komite Medik atau panitia khusus untuk itu.
Karena audit medis erat kaitannya dengan rekam medis maka bagian rekam medis
juga harus dilibatkan dalam tim.
2. Langkah-langlah
persiapan audit medis adalah sebagai berikut :
1. Rumah sakit menyusun pedoman audit medis, SOP audit serta standar
dan kriteria jenis kasus atau jenis penyakit yang akan dilakukan audit.
2. Rumah sakit membudayakan upaya self assessment pada pelayanan
medis.
3. Rumah sakit membuat ketentuan bahwa setiap dokter/dokter gigi wajib
membuat rekam medis.
4. Rumah sakit melakukan sosialisasi tentang pelaksanaan audit medis
Selain itu ada
persiapan-persiapan lain yaitu ; penetapan standar pelayanan medis, penentuan
literatur untuk rujukan, pengumpulan data (memastikan bahwa data yang
diperlukan telah tersedia) dan yang terakhir berkomitmen untuk melakukan audit
secara objektif dan penuh tanggung jawab.
3.
Tujuan
Audit Medis
·
Untuk
meningkatkan kualitas pelayanan
·
Untuk
memastikan kompetensi antara Petugas Medis
·
Untuk
menjamin keselamatan pasien saat sedang dalam perawatan diruang praktek
·
Untuk
mengidentifikasi kelemahan dalam manajemen pasien dan langkah-langkah rencana
perbaikan.
·
Untuk
memastikan adanya perawatan yang kontinyu dan kelengkapan sarana prasarana
medis.
4.
Manfaat Audit Medis
·
meningkatkan mutu asuhan pasien,
·
mengidentifikasikan kekurangan dalam asuhan klinis pada sarana kesehatan kita,
·
dengan tujuan untuk selanjutnya diperbaiki
/ disempurnakan.
5.
Kriteria
Audit Medis
a. Standar
Kriteria yang ditetapkan terdiri dari :
– kriteria wajib (must do kriteria)
• adalah
merupakan kriteria minimum yang absolute dibutuhkan untuk menjalankan kegiatan
sesuai kebutuhan dan harus dipenuhi oleh setiap dokter.
– kriteria
tambahan (should do kriteria.).
• adalah
merupakan kriteria-kriteria dari hasil riset yang dapat dibuktikan dan penting.
C. REPORTING
1. Pengertian
reporting
Pelaporan rumah sakit
merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan
secara cepat, tepat dan akurat. Sistem pelaporan di Rumah Sakit pada umumnya
menggunakan sistem desentralisasi yang artinya sistem pelaporan tidak
terkoordinasi ruang dan
tempat tidur rawat inap. Laporan-laporan rekam medis tersebut juga dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal. Apabila terjadi keterlambatan
penilaian Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal terhadap rumah sakit akan kurang
baik. Manfaat laporan-laporan Rumah Sakit untuk Dinas Kesehatan yaitu untuk
menekan angka kesakitan disuatu wilayah.
2. Jenis laporan yang dibuat dibedakan menjadi 2
kelompok, yaitu
a. Laporan internal rumah sakit
Yaitu laporan yang dibuat
sebagai masukan untuk menyusun konsep Rancangan Dasar Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit.
Indikasi laporan adalah :
1) Sensus harian, meliputi
a) Pasien masuk rumah sakit
b) Pasien keluar rumah
sakit
c) Pasien meninggal di
rumah sakit
d) Lamanya pasien dirawat
e) Hari perawatan
2) Prosentase pemakaian TT
3) Kegiatan persalinan
4) Kegiatan pembedahan dan tindakan medis lainnya
5) Kegiatan rawat jalan penunjang
b. Pelaporan eksternal
rumah sakit
Yaitu pelaporan yang wajib
dibuat oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku, ditunjukkan
kepada Departemen Kesehatan RI, Kanwil Depkes RI (sekarang , Dinkes Propinsi,
Dinkes Kabupaten/kota.
Pelaporan yang dibuat sesuai kebutuhan Depkes RI, meliputi :
1) Data Kegiatan Rumah
Sakit (RL1)
a) Data Dasar Rumah Sakit (RL 1.1)
b) Data Indikator Pelayanan Rumah Sakit (RL1.2)
c) Faslitas Tempat Tidur (RL 1.3)
2) Data Ketenagaan (RL 2)
3) Data Kegiatan Pelayanan
Rumah Sakit (RL 3)
a) Kegiatan Pelayanan Rawat Inap (RL 3.1)
b) Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat (RL 3.2)
c) Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut (RL 3.3)
d) Kegiatan Kebidanan (RL 3.4)
e) Kegiatan Perinatologi (RL 3.5)
f) Kegiatan Pembedahan (RL 3.6)
g) Kegiatan Radiologi (RL 3.7)
h) Pemeriksaan Laboratorium (RL 3.8)
i) Pelayanan Rehabilitasi Medik (RL 3.9)
j) Kegiatan Pelayanan Khusus (RL 3.10)
k) Kegiatan Kesehatan Jiwa (RL 3.11)
l) Kegiatan Keluarga Berencana (RL 3.12)
m) Pengadaan Obat, Penulisan & Pelayanan Resep (RL 3.13)
n) Kegiatan Rujukan (RL 3.14)
o) Cara Bayar (RL 3.15)
4) Data Morbiditas/ Mortalitas Pasien (RL 4)
a) Data Keadaan morbiditas
Pasien Rawat Inap (RL 4a)
b) Data Keadaan morbiditas
Pasien Rawat Inap Penyebab Kecelakaan (RL)
c) Data Keadaan morbiditas
Pasien Rawat Jalan (RL 4c)
d) Data Keadaan morbiditas
Pasien Rawat Jalan Penyebab Kecelakaan (RL 4d)
5) Data Bulanan (RL 5)
a) Pengunjung Rumah Sakit
(RL 5.1)
b) Kunjungan Rawat Jalan
(RL 5.2)
c) Daftar 10 Besar Penyakit
Rawat Inap (RL 5.3)
d) Daftar 10 Besar Penyakit
Rawat Jalan (RL 5.4)
3. Periode Pelaporan
a. (RL 1) dibuat setiap
waktu apabila terdapat perubahan data dasar dari rumah sakit.
b. (RL 2), (RL 3), (RL 4)
dilaporkan setahun sekali
c. (RL 5) dilaporkan
sebulan sekali
4. Saluran Pengirim Laporan
Laporan kegiatan rumah
sakit (RL 1) dibuat rangkap 6 yang asli dikirim ke Direktorat Jendral Pelayanan
Medis Bagian Informasi Yanmed rumah sakit Departemen Kesehatan Republik
Indonesia dan tembusan ditunjukan ke :
a. Ka Kanwil Dep Kes RI(sudah likuidasi)
b. Ka Din Kes Propinsi
c. Ka Din Kes Kabupaten
d. Direktur Rumah Sakit
e. Pertinggal (Arsip)
Sedangkan laporan lainnya
(RL 2 s/d RL 5) cukup dibuat rangkap 2 yang asli dikirim ke Direktorat Jendral
Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik Indonesia dan tembusannya untuk
Arsip rumah sakit
5.
Pelaporan yang dijadwalkan oleh departemen Kesehatan
a. Untuk pelaporan bulanan / tribulan dikirim ke
instansi Departemen Kesehatan paling lambat tanggal 15 pada bulan berikutnya.
b. Untuk laporan tahunan dikirim setiap tanggal 15
Januari pada tahun berikutnya.
c. Untuk memenuhi hal tersebut di atas, maka
pengumpulan data laporan dari masing-masing unti terkait ditetapkan paling
lambat setiap tanggal 5 pada bulan berikutnya.
d. Khusus untuk pengumpulan data individual
morbiditas pasien rawat inap sampling tanggal 1 s/d 10 sesuai bulan pelaporan,
formulir dilampirkan dalam berkas RM setelah disi oleh dokter yang merawat
sekurang-kurangnya :
1) Diagnosa
2) Sebabkematian bila
pasien meninggal
3) Nama dan tanda tangan
dokter
6.
Hal-hal yang mempengaruhi pelaksanaan pelaporan berdasarkan sumber daya
a. Man (Manusia)
Keterampilan, pengetahuan, dan sikap dalam melaksanakan sistem
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
b. Material (Bahan)
Suatu produk atau fasilitas yang digunakan untuk menunjang tujuan dalam
pelaksanaan sistem pelayanan kesehatan yang ada dirumah sakit.
c. Machine (Peralatan)
Peralatan yang digunakan untuk mengerjakan sesuatu agar lebih cepat dan
efisien dalam menunjang pelaksanaan kesehatan di rumah sakit.
d. Method (Metode)
Penggunaan metode yang tepat akan membantu tugas-tugas seseorang akan
lebih cepat dan ringan didalam pelaksanaan sistem kesehatan di rumah sakit.
e. Money (Uang/dana)
Hal yang paling berperan untuk mencapai pelaksanaan suatu sistem di
rumah sakit agar dapat berjalan sesuai kebutuhan pasien.
BAB
III
PENUTUP
A. Kesimpulan
1.
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan
data rekam medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau
kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan
serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya
di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
2.
Audit medis merupakan peer review maka pelaksanaannya wajib melibatkan kelompok
staf medis. Sebelumnya pihak rumah sakit harus membentuk tim pelaksana audit
medis. Tim tersebut dapat dibentuk dibawah Komite Medik atau panitia khusus
untuk itu. Karena audit medis erat kaitannya dengan rekam medis maka bagian
rekam medis juga harus dilibatkan dalam tim.
3.
reporting adalah bagian yang bertanggung jawab
terhadap analisa data dan informasi RM yang sudah terkumpul untuk diolah
menjadi laporan. Bagian ini merupakan terminal dari kegiatan pencatatan dan
pengolahan data RM.
B. Saran
1. sebaiknya petugas pengkodean (koder) harus teliti dalam
mengkode setiap diagnosis penyakit pasien.
2. Perlunya
pembaharuan prosedur tetap Pelaporan Rumah Sakit sesuai dengan JUKNIS 2011 SIRS
revisi VI. Sehingga petugas dapat melaksanakan pelaporan sesuai dengan prosedur
tetap yang berlaku.
Comments
Post a Comment